75. Jahrestagung der DGPT

Da es im Unterschied zu anderen Sinnesreizen dafür keinen spezifischen kortikalen Bereich gibt, nutzt das Gehirn zentrale Konnektivitätsnetzwerke, welche u.a. auch bei der Stressverarbeitung eine zentrale Rolle spielen. Dabei kann es im Rahmen von Erwartungen und nicht bewusst ablaufenden Wahrscheinlichkeitsberechnungen („predictive processing“) durch vorausgegangene Kontext-Erfahrungen bzw. Gefahr-Prägungen („Priors“) zu einer Fehlattribuierung („Fehlalarm“) kommen und dadurch ein subjektives Schmerzerleben generiert werden. Dies zu erkennen und ggf. zusammen mit den Patientinnen und Patienten zu verändern, stellt eine zentrale Aufgabe einer neurobiologisch fundierten Psychotherapie dar, welche auf Schmerzfreiheit ausgerichtet ist.

Oft geht es jedoch zunächst darum, iatrogene Einflussfaktoren (z.B. interventionelle Eingriffe, Opiatmissbrauch) zu identifizieren, neu zu bewerten und ggf. zu behandeln.

Verkapseltes Körperengramm und somatische Narration – Durcharbeiten körperlicher Traumaspuren und Reduktion der Symbolisierungsstörung
Schmerz ist Anzeichen einer somatischen Dysregulation, die die Funktion haben kann, Vernichtungsgefühle und Zerstörungserlebnisse einer Traumatisierung abzuschirmen. Das Konzept des verkapselten Körperengramms beschreibt in der Tradition Tustins eine autistische Enklave im Körperselbst. Eine oftmals schmerzende Versteinerung (Petrifizierung) des Körpers bildet einen Wall gegen eine katastrophale „Überschwemmung des seelischen Apparates mit großen Reizmengen“ (Freud 1920g). Zusätzlich geschieht durch Wahrnehmungsabwehr der Entzug der Besetzung des Körperselbst – der Körper wird als fremd erlebt.

Die somatische Narration beschreibt eine psychoanalytische Arbeitsweise, die die geteilte Aufmerksamkeit auf die körperliche Selbstwahrnehmung der Analysandin lenkt und diese Erkundungsarbeit über längere Zeitstrecken aufrechterhält. Jetzt erst wird jenseits der Kette verbaler Assoziationen eine Abwehrkonfiguration im Körperselbst sichtbar. Das geduldige Erkunden dieser Abwehrstruktur weicht die Versteinerungen auf und führt dazu, dass die traumatische Desorganisation und die mit ihnen verbundenen Vernichtungsängste von der analytische Beziehung containt und reguliert werden können. Dadurch entsteht nach und nach eine weniger panische innere Situation, in der bewusstes und unbewusstes Denken sich restrukturieren können. Dissoziierte und von der Symbolisierung ausgeschlossenen Selbstanteile können reintegriert werden, die Symbolisierungsstörung ist reduziert.

Leiden: absurd und bedeutsam
Psychoanalytiker können leicht zwischen körperlichem und seelischem Schmerz unterscheiden. Phänomenologen unterscheiden darüber hinaus zwischen Schmerz und Leiden. Weiter differenzieren sie unnützen, absurden, und einsamen Schmerz, auch bezeichnet als Leiden, und (Mit-)Leid für den leidenden Anderen, um ihm beizustehen. Das ist kein Masochismus, sondern Verantwortung angesichts des Bösen.

Die Transformation von Emotion im Schmerz
Der Vortrag skizziert das Transformationsmodell, es beschreibt, wie das Selbst sich bildet, indem sich nacheinander mehrere Repräsentationssysteme entwickeln, das Leibliche, das Kernselbst, das symbolisch sprachliche Selbst, und diese Repräsentationssysteme können zeitlebens ineinander übergehen, sich vertreten, sich miteinander verbinden und stets stehen Emotionen im Kern jedes dieser Repräsentanzsysteme. Alle Repräsentanz entwickelt sich aus einem emotionalen Kern. Störungen entstehen, wenn das normale, fließende Integrieren der Repräsentanzebenen scheitert. Das ist dann der Fall, wenn Emotionen, Affekte, von nicht mehr regulierbarer Stärke auftreten, also traumatisch starke Affekte. Dann versagen die fließenden Übergänge zwischen den Repräsentanzebenen. Traumatisch starke, nicht mehr normal regulierbare Affekte können dann als Notmanöver in eine der Repräsentanzebenen hinein gedrängt werden, beispielsweise ins Leibliche, und überladen dann diesen Bereich des Körperselbst. Der Körper wird zum Notcontainer. Diese Überladung kann vielfältige Störungen auslösen, eine davon ist Schmerz.
Das im traumatischen Schmerz eingekapselte emotionale Material will angenommen, aufgenommen, gefühlt, mitgeteilt, gesprochen, manchmal auch geschrieben werden in einem Prozess, der immer die Patientin vorangehen lässt und sie dabei begleitet.

Wortloser Schmerz und die Gefahr des Verstehens
Immer wieder begegnen uns Patient:innen, denen unerträglich ist, ihrem häufig noch namenlosen Schmerz in der analytischen Situation zu begegnen. Wenn die frühe Container-Contained-Beziehung in einer vorsprachlichen Zeit basal beeinträchtigt ist, können die Verstehens– und Deutungsversuche der Analytikerin als überwältigende und gleichzeitig distanzierte Anmaßung empfunden werden. Das Dilemma besteht mithin darin, wie seelischer Schmerz in der Analyse überhaupt gefühlt und nicht nur ausgehalten werden kann, wenn es zu Beginn des Lebens kein Objekt gab, mit dem dieser gemeinsam erlitten wurde. Das Beharren der Analytikerin auf Verstehen-Wollen und verbalem Deuten kann vor diesem Hintergrund als katastrophale Wiederholung dieser frühen Situation erlebt werden. Sowohl Verstehen als auch Nicht-Verstehen wird somit zu einem catastrophic understanding.

Im Vortrag wird in zwei Fallvignetten über einen gescheiterten und einen scheinbar gelingenden Prozess von Verstehen wortlosen Schmerzes nachgedacht, und der Frage nachgegangen, wie wir für diese frühen Erfahrungen innerhalb der analytischen Beziehung eine gemeinsame Sprache finden können.

Entleiblichende Verkörperung - Die Präsentation des Schmerzes
Unter den unterschiedlichen Dimensionen des Erlebens von Schmerz stellt der psychogen mitbedingte körperliche Schmerz eine wichtige Größe dar. Es lohnt sich zu prüfen, in welcher Weise hier eine Erlebnisqualität einzig über den schmerzenden Körper vermittelt werden kann. In dieser Hinsicht stellt der Schmerz eine „Präsentation“ dar, im Kontrast der auf Symbolisierungsprozessen beruhenden psychischen Re-Präsentation. Dem Individuum ist eine Komponente seines ganzheitlichen leibseelischen Erlebens abhanden gekommen, das Erleben des Selbst, der Beziehungen zu Anderen und der Affekte ist „verkörpert“, steckt gleichsam im Körper fest. Eine solche Präsentation des Schmerzes ist allerdings auch ein Kommunikationsversuch, eine Suche nach Repräsentation, die in psychodynamischen Behandlungen erarbeitet werden kann.

Leider haben die Ärzte noch keine medizinischen Ursachen für meine Schmerzen gefunden.
Entwicklungspsychologische Betrachtung des psychosomatischen Symptoms
Es gibt eine lange Tradition psychoanalytischer Überlegungen zum Verhältnis von körperlichen und psychischen Schmerz. Das körperliche Symptom wird als eine Möglichkeit, unbewusste psychische Probleme auszudrücken, angesehen, wobei es offensichtlich weniger um ungelöste neurotische Konflikte, sondern mehr um eine tiefer liegende Spaltung der Psyche-Soma-Verbindung im Ich geht. Entwicklungspsychologisch gehen wir von einem durch frühe Mangelerfahrungen determiniertes brüchiges Ich aus, welches u.U. noch zusätzlich von traumatischen Erfahrungen in Mitleidenschaft gezogen und desorganisiert wird. Die inneren Spaltungsprozesse gehen oft einher mit interpersonalen Zerfallsprozessen in Familie, Schule und Gesellschaft aber auch in medizinisch- psychotherapeutischen Versorgungssystemen. In der psychoanalytischen Behandlung können wir die psychosomatische Symptombildung als Ausdruck einer notwendigen Abwehrbewegung anerkennen, aber auch die lebensbejahende Hoffnung des körperlich leidenden Individuums sehen, das mit allen Mitteln versucht, den Körper wieder in sein mentales Leben hineinzuziehen.

Facetten des Schmerzes, Leid und Lust vereint
Es ist keine Frage, dass der Schmerz eine besondere Qualität hat, die sich neben der Unlust geltend macht, Freud (1895/1987, p. 413). Freuds frühe Erkenntnis lässt sich auf verschiedenste Art und Weise verstehen, denn Schmerz verfolgt zahlreiche Spuren um sich im Körper und in der Seele bemerkbar zu machen. Neben Unlust produziert der Schmerz eine geheime Lust, die sich im psychischen Leben tief verankert und sich oft als unlösbar entpuppt. Freuds Theorie (1924) des Moralischen Masochismus erläutert, wie lustvolle Spannungen mit qualvollen Entspannungen eng miteinander verknüpft sind. Dieses Spannungsfeld wird von Jacques Lacan mit dem Konzept der jouissance erweitert und gipfelt in der Aussage, dass Eros vom Todestrieb nicht getrennt werden kann, sondern dass der Todestrieb in verschiedenen „psychischen Umkleidungen“ im Inneren des Lebenstriebs herrscht. Diese enge Verbindung zwischen Schmerz und Lust, Leiden und Unlust wird durch bildliche Quellen der Renaissance und Liedertexte von Cole Porter weiter erleuchtet.